지출결의서
(의료비 신청)
[결재선]
기안부서 기안부서
기 안 일 기안일
문서번호 문서번호
기 안 자 기안자
보존년한 보존연한
비밀등급 보안등급


제     목
1. 지원기준
지원대상 정규직 임직원 본인, 배우자 및 자녀의 의료비
지원항목 -건강보험의 적용을 받아 본인이 부담하는 치료목적의 의료비 중
 월 단위 2만원 초과금액의 100%를 지원(년 한도 100만원)
    1. 건강보험 급여항목 중 본인부담금
    2. 비 급여 항목 중 식대, 지정진료비(선택진료료),
     치료목적을 위한 CT, MRI, 초음파검사(출산초음파 포함)
    3. 의사의 처방전에 근거한 치료목적의 약제비 (급여 성 본인부담금)
지원금 기준 지원항목의 의료비 합계액 중 월단위 2만원 초과금액의 100%
지원 한도 년간 100만원 한도
2. 신청 및 지원 Process
신청 - 그룹웨어內 의료비 신청
- 의료비 신청서 Print후 영수증 사본 과 함께 인사.총무그룹 담당자에게 제출
* 진료비 납입확인서 및 카드/현금영수증은 증빙으로 사용할 수 없음
지원 - 증빙 접수건 서류 검토 및 금액 확정
- 매월 10일까지 신청 및 증빙접수된 건에 대해 20일 급여계좌로 지원)
3. 신청자 정보
팀/그룹
성명
사번
직위
연락처
신청일
3. 신청내용(총   개월)
신청월  월 내역추가
※ 사업자등록번호와 상호를 정확히 입력하세요 연말정산 반영)


지급처 금액 대상자정보
연번 사업자 등록번호 상호 성명 관계 주민번호 경로/장애
























합계




※ 청구 건수가 많을 경우, 별도 첨부 요망
지원대상의료비
지원금